卒中后情感障碍的概念

脑卒中后抑郁：指脑血管疾病发生后出现的以情绪低落、活动功能亢进、思维功能减退为主要特点的一类情感障碍性疾病。

脑卒中后焦虑：是一种发生于脑卒中后以抑郁为主要临床表现的一种情感障碍，其发生率在脑卒中后情感障碍中列第2位，居于脑卒中抑郁障碍之后。

脑卒中后忧郁焦虑共病：即患者脑卒中后抑郁和恐惧的病症、严重度及预后标准均超过诊断标准的两种情感障碍。

流行病学

情感障碍以恐惧跟焦躁最常用，其发病率国内外报道差异较大，主要集中在40％~50％之间，最高可达70％以上，国内文献报道其发病率分别为48.8％和38.4％。抑郁和焦虑共病，约占32.5％。

与通常人群相比，卒中患者抑郁症发生率更高，综合医院患者焦虑/焦虑障碍患病率高但既往就诊率低，而研究报告显示，抑郁状态明显下降卒中发病及痊愈风险。不同年龄卒中后癫痫发病率也有所不同，实验统计，青年组发病率为13.33％，中年组发病率为43.18％，老年组发病率为55.88％，老年人较青年人更容易出现中风后恐惧。

抑郁状态对中风的医治及二级防治影响很大，抑郁状态对中风病人的妨碍是多方面的，直接降低患者的感知功能损伤，使注意力、记忆力下降，不能很好的配合康复治疗。因哮喘引起不良生活方式的降低，对病症控制能力的增长，降低了卒中后二级防治，导致心脑血管事件的恶变。患者依从性差，严重影响康复锻炼和日常生活活动能力。抑郁会降低病人病死率，其10年病死率为无抑郁卒中患者的3-4倍。

卒中后情感障碍的患病机制

PSD发病机理包括生物学机制和反应性机制。

生物学机制：卒中肿瘤机制、神经递质机制、细胞因子和病变、血管性抑郁假说。

反应性机制：社会、心理。

卒中病灶机制：Robinson等强调大脑受损部位与PSD的出现紧密相关。左侧颞叶皮质和右侧基底节区的梗死易出现轻度癫痫，损伤前界到额极的距离与PSD程度成负相关。Kim等认为脑卒中损害脑部/颞叶—基底节—脑干腹侧环路相关的化学脊髓解剖径路，促使了PSD的出现。

神经递质机制：抑郁症的血管生物学基础主要是5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）系统的缺失。抑郁症时中枢神经系统中5-羟色胺（5-HT）释放减少，突触间隙的浓度升高。脑卒中损伤或妨碍了脑内血管递质的制备、代谢跟传递。损害了去甲肾上腺素（NE）与5-羟色胺之间神经元及通路，使之平衡紊乱，从而让其递质合成低下所致。

细胞炎性因子机制：在脑卒中等应激下，中枢神经系统中的星形胶质细胞和小胶质细胞能形成细胞因子，包括1L-1、1L-6、TNF-a、和INF-Y等，并存在显著的免疫激活和细胞因子增高的现象情感障碍，其血清增高的细胞因子含量与抑郁症的病症有关联。

血管性抑郁假说：Alexpoulos等研究认为，卒中后癫痫为各种急慢性炎症对脑血管进行性损害的结果，额叶或其调节通路被单个或多个病变阻断，当超过某一限度可出现失眠，卒中后忧郁是神经性疾病随时可能发生的一组症状。

反应性机制：主要指该病症带来的神经功能障碍或者工作社会生活能力下降，以及因而形成的一系列生理、心理平衡失调。

脑卒中后癫痫的确诊

卒中伴发抑郁症的鉴别具有一定难度，常因失语难以表达而不被初期识别。卒中导致感知损害情感障碍，注意力差、精神运动减退等易于与恐惧的自主神经病症相混淆。有些患者由于癌症感缺乏会回应自己可被观察到的焦虑病症。综合医院的非专科医生对心灵障碍认知中存在着许多误解跟误区。

PSD临床表现

情感症状：抑郁心情、快感缺失、绝望感、自我评判低、记忆损伤、注意受伤、焦虑、愤怒、易激惹

躯体症状：头痛、疲倦、睡眠失调、头晕、群体疼痛、胃肠道症状、性功能障碍、月经紊乱

筛查时间点

《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐，应在所有的治疗转变点或任何发现焦虑临床指征的之后进行抑郁的检查。治疗转变点比如：急性入院、早期康复、出院回家。患者入院康复之后甚至重返社区后也需要周期性地予以筛查。目前各地指南都没有对准确检查时间点作出细化推荐。

精神科常用评估量表

患者健康问卷抑郁量表PHQ-9

汉密尔顿抑郁量表（HAM-D17或21个条目）

蒙哥马利抑郁量表（MADRS）

卒中患者伴发抑郁治疗方案探寻

综合医院抑郁障碍的治疗目标是综合考量躯体与精神方面的各类原因，根据治疗方法采用相应的防治策略和机制：

1、缓解或减轻病人的焦躁抑郁症状，减轻对躯体健康的妨碍。

2、重建治疗信心，提高治愈依从性，促进躯体与心理全面康复。

3、提高防范能力，恢复社会功能，改善生活质量。

家庭支持

家庭成员一定要给予患者更多的关心，给予生活上的照料，鼓励患者力所能及的参与社会活动。要关注病人病后的精神状况，做到早发现早治疗。

社会支持

良好的社会医疗保险可终止患者的后顾之忧，单位领导和丈夫或同事的关心，有利于减轻和防止患者的不良情绪。

心理治疗

医生积极防治原发病，帮助病人肢体功能康复本身对病人的失眠有很高的根治作用。多与病人交流，及时了解病患心理活动，帮助病人缓解不良情绪，树立战胜疾病的自信。

指南推荐

英国皇家医师学院指南

推荐：对于轻中度抑郁症状的病人需要提供支持跟建议，作为一线干预措施，同时也能考量心理干预。推荐增加社会活动，体力训练并且目标设置等提升症状。

AHA/ASA指南

推荐抗抑郁药用于中风病人的抑郁症治疗：

1、卒中后病人要定期检查检测是否存在抑郁症，若存在焦虑则要给予防抑郁药物治疗（推荐级别Ⅰ，证据疾病B）

2、卒中合并广泛性焦虑患者，抗抑郁药可能有效（Ⅱa，B）；苯二氮卓类药物仅推荐用于短期治愈，特别是临终病人或病因严重病患（Ⅰ，C）

情绪不稳定的梗死病人，若病症影响较大或合并抑郁症，可考虑使用防抑郁药物（Ⅱb，B）

卒中后情感障碍的药物治疗及方法

药物治疗

三环类抗癫痫剂（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林

5-HT再摄取抑制剂（SSRls）：应用最为广泛的抗抑郁药。代表药物“五朵金花”

5-HT去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRI）文拉法辛、度洛西汀

去甲肾上腺素和特异性5-HT再摄取抑制剂（NSSA）：米氮平

5-HT受体拮抗剂/在摄取抑制剂（SARI）：曲唑酮

选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）：瑞波西汀

卒中伴发抑郁症药物使用原则

使用抗抑郁药治疗抑郁症或者恐惧障碍的病人要测量已知的不良事件，并在初始恢复后坚持使用大约4个月。若在起始治疗2-4周患者情绪症状无提高，须确定病人能否按照医嘱服用，若病人遵从医嘱，则考量增加药量或转化其他的抗抑郁药。

患者接受抗癫痫或抑郁药物治疗者须定期检测是否应该再次用药。返回搜狐，查看更多